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开放式TEP疝修补术
      完全腹膜外腹股沟疝修补(total extraperitoneal herniorrhaphy,TEP)是目前腹腔镜下腹股沟疝修补的标准术式之一。这一手术是由美国肯塔基大学的Mckernan医师在1993 年所建立的[1]。Mckernan 医师的TEP 的构想与实施是源于法国疝学家Stoppa 的大张补片加强内脏囊手术( giant prosthetic reinforce of the visceral sac,GPRVS)[1 - 3],而GPRVS 手术的本质就是一种开放的后进路手术,即在直视下,经腹膜前分离出一适当的间隙,处理疝囊后,放置一大张补片封堵整个耻骨肌孔。既然如此,能否将微创的TEP 理念再与开放的GPRVS 手术相结合,产生一种在直视下完成腔镜的TEP 手术,即开放式的TEP 手术。为此,我们历时2年多不断探索,从手术入路设计、解剖层次的分离到补片放置及术后患者的跟踪随访等一系列工作,使方法不断完善。通过临床上100 多例手术的实践,证明这种开放式TEP 方法更简明、快捷,疗效确切。特别是这一技术对手术器械要求不高,学习曲线也较短,经过规范的技术培训后,易于掌握。本文将手术方法描述如下。
      一、手术原理
      开放式TEP 手术属后进路腹膜前修补,是针对耻骨肌孔存在的或潜在的缺损进行修补,手术主要是在腹直肌深面、即腹膜前建立一解剖间隙,处理疝囊、壁化精索、放置一较大张补片,完全遮盖住耻骨肌孔存在的或潜在的缺损,借助于腹内压力,将网片固定在腹膜外盆壁和腹壁的肌肉之间,术中要在腹膜前分离出相应的间隙,不解剖腹股沟管,不需要缝合固定补片。
      二、手术适应证
      成人腹股沟直疝、斜疝、股疝,包括复杂的巨大疝、滑疝、双侧疝、多发疝、复发疝、嵌顿疝等。
      三、麻醉与体位
      可用连续椎管内麻醉,包括硬膜外麻醉和蛛网膜下腔麻醉或局部浸润麻醉等方法。仰卧位,头低脚高,并向患侧倾斜5 ~ 8 左右。术者位于疝的对侧。
      四、操作方法
    1. 切口:下腹正中或旁正中小切口,耻骨结节开始向上4 ~ 5 cm,按层依次切
开皮肤、皮下组织。
     2. 腹膜前间隙的解剖及游离:切开腹直肌前鞘,从腹白线进入。牵开腹直肌,其下方为腹横筋膜及腹膜前脂肪层(此处无后鞘结构),纵形切开腹横筋膜,在此层面向外侧、向下方分离,用拉钩将腹壁提起,向外侧直至显露腹壁下血管,继续向外显露髂耻束,向下显露耻骨梳韧带等结构。
    3. 寻找和处理疝囊:在解剖和建立腹膜前间隙的过程中即可发现疝的位置:(1)若为直疝,在腹壁下血管内侧可见有腹膜凸起,可用两把Aiis 钳( 皮钳)对抗牵引,很容易将整个疝囊分离出来。在疝囊游离后,将其折叠连续内翻缝合;(2)若为斜疝,在腹壁下血管外侧的内环口,可见斜疝的起始部分,即突向腹股沟管的腹膜(疝环),若疝囊较小,可向外侧分离拉出整个疝囊,多数情况下需要在内环口处切开腹膜,回纳疝囊内容物后,用血管钳提起疝囊,在疝囊颈部高位离断,用2 - 0 可吸收缝线连续缝合近端疝囊颈腹膜,疝囊远端彻底止血后敞开;(3)股疝
位置更深,在髂耻束下方,髂血管内侧可见凸起的疝囊颈,可切开后还纳疝内容物,再横断疝囊,连续缝合。
      4. 壁化精索:精索走行于内环的下方( 即斜疝疝囊的下方),可用一Babcock钳(阑尾钳)或Aiis 钳提起精索,以利于牵引。需要指出的是,此处的精索没有提睾肌,精索与输精管分离行走,前者继续向上至肾血管,后者向下内至精囊腺。将精索和输精管自内环水平的腹膜向近端至少游离4 ~ 5 cm,使其与下方紧贴的腹膜分开,即所谓的“壁化精索”(parietaiization of the spermatic cord),目的是使补片放置在精索和腹膜之间。无论直疝还是斜疝,均需要将精索壁化。待此操作完成后,内环、直疝三角及股疝区均在此间隙游离范围内。
      5. 补片选择及放置:可用聚丙烯网片或聚酯网片,大小要求至少要超过8 cmX 13 cm。直视下放置、展平补片,要求补片能覆盖整个耻骨肌孔缺损区域。本手术早期,我们用补片钉合器将补片固定于耻骨梳韧带内上1 / 3 和Henie's 韧带上(共1 ~ 2 钉)。目前我们不再钉合补片而是利用腹压固定,具体是将补片展平放置后,利用体位变化即从头低位变为头高脚低位使腹膜向前凸起,压向网片,这样网片即可固定在腹膜外盆壁和腹壁的肌肉之间。
      术中不需放置任何引流。若为双侧疝患者可在一侧手术完成后术者转至对侧做另一侧的手术。双侧手术完成后依次缝合腹壁各层。
      术后常规用冰袋压迫切口2 ~ 4 h。
      五、讨论
      1. 腹膜前间隙的解剖和分离:这是本手术的前提和关键,因此,手术必须从正确的层次进入。具体而言,腹膜前间隙的游离必须是在切开中线,分开腹直肌(此处无后鞘结构,其下方就是腹横筋膜),切开腹横筋膜后进行。用拉钩将腹横筋膜、腹直肌一同提起,然后用压肠板向外、向下分离,在直视下见到腹壁下血管,这是一重要的标志,切记:腹壁下血管一定要拉向腹壁一侧,如果分离的层次太浅,在腹横筋膜上方游离则可能造成此血管的损伤而影响手术[4]。
      2. 为何要壁化精索:壁化精索就是将精索与腹膜分开,让其靠近腹壁。此操作是为了将补片能够放置在腹膜和精索之间,因为精索原本与后腹膜相连,在腹股沟区转向前方,从内环经腹股沟管穿出腹壁。如果不壁化精索则补片放置的位置太高,不能很好地盖住内环区域,这可能为斜疝的复发埋下隐患[2,3,5]。精索腹壁化后,使补片放置在精索与腹膜之间,对腹股沟区耻骨肌孔的保护也更加彻底。
      3. 选用何种补片及固定:这一术式对补片的要求并不高,因为补片放置的位置深,术后患者的异物感很轻,但必须强调的是,补片要足够大( 至少要大于等于13 cm X 8 cm),这样才能完全遮盖住耻骨肌孔已存在的或潜在的缺损。这一术式还可以使用预成型的3D 补片,因为这种补片存在与腹膜较一致的3D 弯曲和弧度,更易放置和固定。借助于腹内压力( 根据PascaI 的压力学定律,即在一封闭容器中的静止流体的某一部分发生压强变化时,可毫无损失地将压力传递至各个部分容器壁上)[3],将网片固定在腹膜外盆壁和腹壁的肌肉之间,手术只需要分
离出相应的间隙,不需要缝合固定网片。
      总之,开放式的TEP 手术由于可以在直视下用普通器械完成,因此比腔镜下的TEP 方法学习曲线更短,手术更简明、快捷,疗效确切。

参 考 文 献
1 Mckernan JB,Laws HL. Laparoscopic repair of inguinaI hernias using a totaIIy extraperitoneaI prosthetic approach. Surg Endosc,1993,7:26-28.
2 Stoppa RE,Rives JL,WarIaumont CR,et aI. The use of dacron in the repair of hernias of the groin. Surg CIin North Am,1984,64:269-285.
3 陈双. 单侧巨大补片加强内脏囊手术. 腹股沟疝外科学. 广州:中山大学出版社,2005:144-148.
4 Read RC. The preperitoneaI approach to the groin and the inferior epigastric vesseIs. Hernia,2005,9:79-83.
5 陈双,杨斌,周军,等. 下腹正中小切口修补双侧腹股沟疝. 中国实用外科杂志,2009,29:369-370.
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